역할분담은 건전한 의료질서확립의 시작입니다.
- 보건복지부(처분권)·심사평가원(심사권)·건강공단(현지조사권) -


■ 병, 의원 부당청구 적발은 보험재정보호의 기본입니다.
 의약분업 시행시 의사단체가 국민건강권을 볼모로 한 집단이기주의적 파업을 
정부가 적절히 대처하지 못했고, 이로 인한 수가인상으로 발생한 건강보험공단
의 재정적자는 국가예산편성을 어렵게 만들고, 국론분열의 단초를 제공하였습
니다.

 건강보험공단은 단일보험자로서 연간 약 14조원에 이르는 보험재정 집행의 적
정성 평가를 위해 당연히 있어야할 법률적 권한이 없어 아무런 역할도 못하고 
있습니다.

■ 조사대상 기관의 90%이상이 부당청구하고 있습니다.
 보건복지부는 직접적 실사업무 인력부족으로 매년 300여개 요양기관만을 실사
해 90%가 넘는 병, 의원들의 부당청구를 밝혀냈지만 환수금액은 고작 30억원 
정도입니다. (요양기관수가 약 6만5천개소 이므로 선정주기는 종합병원은 17
년, 병원은 21년, 의원은 193년, 치과는 242년, 한의원은 2,136년, 약국은 161
년에 한번 꼴이 됩니다.)

 하지만 1997년12월 서울지검은 실사대상 전부인 서울의 13개 요양기관에서 
168.5억원의 부당청구가 있었던 것으로 나타났습니다(대개 3개월치만 실사)

■ 그동안 언론에서 밝혀진 부당청구는 소문이 아니었습니다.
 전국사회보험노조(위원장 박표균)에서 조사한 바 모두 사실이었습니다.

 유형별로는 진찰료산정, DRG청구, 방사선촬영, 물리치료 등 부당청구 유형은 
거의 모든 항목에서 진행되었습니다.

■ 일회성이 아닌 장기간에 걸쳐서 진행되고 있습니다.
 서울마포의 H안과의원의 경우 백내장건만 2001년 한해동안 무려 3,553만원을 
부당청구 했고, 대구북구 J외과의원은 2001년 8개월 동안 무자격 방사선사가 
촬영후 의사촬영으로 5천여건 3천만원을 부당청구했고, 서울서대문의 J정형외
과는 의사 오더 없는 물리치료로 2001년 4월 한달동안만 101건 224만원을 부당
청구 했고, 대구달서구의 K의원은 해외여행중인자를 허위기재만으로 2001년 한
해동안 119건 100여만원을 부당청구, 청주흥덕구의 S가정의학과는 방문일수 늘
리기와 무면허방사선 촬영으로 2000년 4월부터 19개월간 3,371건 7,292만원을 
부당청구하는 등 환자의 건강을 도외시 함은 물론 다양한 형태의 부당청구가 
있었습니다

■ 심사평가원의 보험급여비 심사기능에는 한계가 있습니다.
 첫째 개별건수만 심사하는 심사방식으로는 장기간에 걸쳐 발생하는 보험급여 
청구건 상호간의 문제인 진찰료 부당청구 등을 밝혀낼 수 없고, 
 둘째 요양기관의 자료와 대조가 없는 심사이기에 제출서류만 완벽(?)하다면 
부당청구를 전혀 잡아낼 수 없고(실제, 같은날 동일환자에 상병기호를 달리해 
청구해도 보험급여비가 지급됨) 
 셋째 수진자 확인과정이 없기에 진료내역조작과 진료일수늘리기를 확인해 낼
수 없고
 넷째 보험급여 사항만 청구되기에 급여대상을 비급여로 청구하던지, 본인부담
금을 과도하게 청구시 이를 밝혀낼 수 없습니다

■ 심사기능의 부실로 무심사 제도도입을 고민해야 합니다.
 우리나라의 심사조정율은 불과 1% 전후한 금액에 불과해서 대만의 7∼8%와 미
국의 10%에 비하면 전혀 제 역할을 못하고 있는 실정입니다

 2000년의 심사조정액이 949억원은 공단부담금(심사수수료) 882억원을 제외하
면 불과 67억원의 수지로 이는 보험급여비의 0.07%에 불과해 무(無)심사도입으
로 갈등소지를 없애는 것이 차라리 낫다는 이야기까지 있습니다

 심사평가원은 의약분업후 심사물량증가로 70%이상을 지표심사 중심으로 하고 
있기에 갈수록 지능화되는 요양기관의 부당청구를 잡아내기에는 이미 한계가 
있습니다.

■ 부당청구의 억제수단인 현지조사권은 유명무실합니다
 현행법규에 현지조사권(실사권)은 보건복지부의 고유한 권한으로 두고 있으면
서도 직접적으로 실사업무를 수행할 인력이 없어 병, 의원이 실사대상으로 선
정되면 "엄청 재수 없게 걸렸다"고 하며 걸리더라도 별로 겁을 내지 않는다고 
합니다.

 대전중구의 H내과의원의 경우와 같이 우리 공단 직원이 245건의 부당사실을 
적발해 가져가도 업무에 협조하지 않으며, 공단이 실사권이 없는데 실사에 준
한 행위를 한다고 의사협회 사무국을 통해 간접적인 압력마져 행사하고 있습니
다.

■ 공단은 부당, 허위청구에 대해서 이미 준비된 기관입니다
 요양기관 현지조사업무는 의학적 전문적 지식보다는 업무매뉴얼에 의한 검사
확인 능력과 성실성이면 업무처리가 가능하고, 현재 실사지원 인력도 간호사·
의료기사·연합회직원 등 비전문 의료인을 통해 실시되고 있습니다

 업무수행주체·재정관리의식·정책목표달성·국민부담억제 등을 종합적으로 
고려해볼 때 10여년간 사실적인 부당청구억제에 대한 현장경험이 있는 준비된 
인력과 모든 행정지역에 하부조직이 있고, 모든 진료비 청구기록을 보관하고 
있는 공단에서 수행하는 것은 시행착오를 최소화하면서 최소비용으로 최대효과
를 보장할 수 있습니다.

 또한 보험재정보호 책임이 없는 심사평가원이나 업무를 수행할 인력이 부족
한 보건복지부가 아닌 보험자로서 보험재정보호 책임이 확실한 건강공단에 두
어『실질적 견제와 균형』을 이룰 수 있도록 하여야 합니다.

■ 보험자-소비자-공급자간 견제와 균형은 상호발전의 계기입니다
 진료비 지급의 주체이며 보험자인 공단만이 『원인행위의 정당성검증과 사실
여부확인』적극적 수행으로 보험재정을 안정적으로 운영해 보험료인상억제와 
국고부담감소를 가져올 수 있습니다.

 진료비 부당청구와 관련해서는 『정부는 처분권, 공단은 현지조사권, 심평원
은 심사권을 행사』함으로써『심사평가원의 적정심사 동기부여, 요양기관의 과
잉청구 자제』를 촉구하는 계기가 마련될 수 있습니다.

■ 정부는 死文化 된 건강보험법 제84조2항을 개정해야 합니다.
 "보건복지부장관은 요양기관에 대해 보험급여에 대한 보고나 서류제출을 명하
거나 소속공무원으로 하여금 질문이나 관계서류를 검사하게 할수 있다"고 위임
대상을 소속공무원으로 한정해 놓았는데, 포괄적 권한위임이 어렵다면 위임대
상자에 공단을 명시해주어야 합니다.

 공단은 법률적 위임으로 법률의 실효성을 제고하고, 보험재정의 안정을 도모
하고, 건전한 의료질서를 확립하고, 수진자의 수급권을 실질적으로 보호할 수 
있습니다.

전국사회보험노동조합