노동자의 힘 제9호('02년 6월 20일)에 게재된 글입니다. 

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관리되는 위기, 제한되는 투쟁
- 건강보험 재정위기 1년의 경과 

강동진

그 많던 위기는 다 어디로 사라졌을까
2001년 3월 16일 보건복지부는 "건강보험 재정전망 및 요양급여 변화추이"라
는 자료를 발표하였다. 이후 건강보험 재정이라는 말은 위기, 파탄, 고갈과 불
가분의 관계를 맺고 쓰이게 되었다. 건강보험 재정위기는 액면 그대로, 건강보
험제도의 운용을 가능케 하는 재정 수지가 적자를 나타내게 된 것이다. 따라
서 그 위기는 일차적으로 건강보험 (재정) 관리자, 즉 정부의 위기가 된다. 둘
째, 그것은 자본의 위기가 된다. 노동력의 재생산과 사회의 안정을 보장하기 
위한 하나의 장치가 작동을 멈출 위기를 맞게 된 것이다. 셋째, 건강보험 재정
위기는 병원과 의사를 위시한 한국 의료공급자의 위기이다. 이들에게는 이윤
의 원천이 고갈되거나 부족해질 위험에 처한 것이다. 마지막으로 그 위기는 노
동자 민중의 위기이다. 그나마 존재하던 최소 수준의 의료보장마저 위협당하
고 질병의 위협 앞에 폭로되는 상황을 맞게 될 것이기 때문이다. 그런데 이 
네 가지의 위기 중에서 실제로 드러난 위기는 무엇인가? 그것은 단 하나, 노동
자·민중의 위기, 건강과 가계의 위기일 뿐이었다. 

정부대책 - 위기 관리와 고통분담(?)
정부에서 시행한 건강보험 재정안정 대책은 4차례에 걸쳐 발표되었다. 2001년 
5월 31일의 '건강보험 재정안정 및 의약분업 정착 종합대책' 이후 2차 10월 5
일, 2002년 1월 16일 '의약분업 및 건강보험재정안정대책 추진 성과' 발표, 
2002년 4월 10일 등에 발표된 내용이 그것이다. 5월 31일 발표된 종합대책은 
단기절감대책으로 본인부담금 인상, 진료비 급여제도 조정(간접적 수가인하), 
약제비 인하, 지역의보 국고지원 50% 지원 등을 제시했으며, 중장기 개선대책
으로는 보험료 인상, 민간의료보험(노인요양보험 포함)과 전자건강카드 도입, 
포괄수가제 확대 실시, 총액예산제 시범사업 실시, 수가심의기구와 보험료심사
기구의 통합 등을 제시하였다. 또한 2차 재정안정대책은 보험급여일 수 365일 
제한, 일반의약품 비급여 확대, 사회복지법인 부설의원의 진료왜곡행태 근절, 
내과계열 만성질환관리료 신설, 의약분업 예외 환자 원내·외 조제선택권 부
여 등으로 구성되었지만 급여 축소와 약제비 절감 방안의 구체화가 핵심이다.
그 결과 당초 4조원 이상 예상되었던 재정적자 규모가 2조 4천억 정도로 그 규
모가 축소되었으며, 이는 당초 예상하였던 목표만큼의 재정 개선이 이루어진 
것이라고 1월 16일 정부는 발표하였다. 그리고 금년의 경우에는 2월 중에 보험
료 7% 인상이 확정되고, 또한 4차 종합대책의 실시에 따라 재정적자 규모가 4
천억원 수준으로 줄어들 것으로 판단하고 있다. 이러한 재정개선 효과에 기반
하여 정부는 2006년까지 보험료를 매년 8∼9% 인상하게 되면 2003년 전체 보험
재정의 당기수지가 흑자로 전환되고 2006년에 차입금 상환을 완료하여 건전재
정기조로 전환될 것으로 예상하고 있다. 
건강보험 재정위기는 '관리'되어 가고 있는 것이다. 그러나 그 '관리'는 대부
분 노동자·민중의 부담에 의해 이루어지고 있는데, 지난 해에 이루어 졌던 
약 1조원의 재정개선 효과는 본인부담금 인상, 급여축소, 보험료 징수율 확대 
및 부담 증가 등에 의한 것이 60% 이상을 차지하고 있다. 반면에 진찰료·처방
료 통합 등의 의료공급자 부담 분은 그동안 수가관리체계의 '불공정성과 불합
리'를 교정한 것에 불과하다. 또한 건강보험 재정위기로 인하여 급여확대 등 
의료보장을 위한 제반 대책은 뒤로 미뤄졌으며, 오히려 민간의료보험 도입 등 
시장지배를 확대하기 위한 주장이 적극적으로 제기되고 있는 현실이다. 따라
서 현재의 열악하고 '반쪽짜리' 건강보험은 유지된 채 재정위기가 관리된 후, 
향후 건강보험체계의 시장적 질서로의 전면적 개편의 기로가 향후 다가올 전망
이다.
1997년 말, 이 땅에서 소위 'IMF가 터졌을' 때 그것은 더하고 뺄 것 없이 바
로 한국 자본주의의 위기 그 자체였는데, 노동자 민중이 국가경제의 재건을 위
하여 장롱의 금붙이를 모으고 허리띠를 조이는 사이, 어느덧 위기는 자연스럽
게 노동자·민중의 것이 되어 있었고, 정리해고, 실업, 노숙, 가족의 해체, 생
계형 범죄 등등의 암울한 현실이 끝없는 긴 터널처럼 이어진 이면에 정권의 부
정과 부패, 자본의 사상 유례없는 이익 챙기기, '20대 80을 넘어선 10대90의 
사회'가 이어진 현실과 유사하다.

재정위기의 원인을 둘러싼 논란이 남긴 것
건강보험 재정 위기에 논란은 의약분업 실시를 둘러싸고 의사 폐·파업 등을 
둘러싼 사회적 대립이나 논란 만큼 다양하게 전개되었다. 주요하게는 의약분
업 실시과정의 과도한 인상, 의약분업 제도 자체에 내재된 지출 증대 효과, 노
령화·급여확대·신기술 도입·의료공급자 수 확대의 지속 등 의료수요의 증
가, 보험료 인상이 적절하게 이루어지지 않았다는 지적 등이 이루어졌다. 이러
한 논란은 각각의 원인 진단이 일말의 진실을 담고 있었지만 기본적으로는 '재
정위기의 관리'를 위한 개입지점을 확보하는 데 두게 되었으며, 따라서 지출억
제, 수입 증대의 양대 범주 아래 여러 정책방안들이 소개되었으며, 그것은 결
국 앞에서 지적했다시피 의료공급자의 몫을 일부 줄이는 방안을 포함하고 있었
지만 대부분은 민중의 위기로 귀결될 조치들이었다. 또한 보건의료제도가 담지
하고 있는 계급적 모순-비용부담을 누가 할 것인가를 둘러싼 대립-을 은폐시키
고, 결국 재정위기가 초래하는 네가지 위기의 가능성 중 정부, 자본, 의료공급
자의 위기를 관리할 명분과 기술을 제공하면서 민중의 위기로 귀결될 가능성
을 조장 혹은 추인해 버렸다. 

수가인하 투쟁-곳간의 관리자를 자임함?
시민운동 등 운동진영의 대응도 사실 '건강보험 재정위기의 관리'라는 초점을 
벗어나지 못하였다. 단지 그 위기의 책임을 정부 혹은 의료공급자에게 두
어 '수가인하투쟁'을 전개하였다. 즉 건강보험 재정파탄의 가장 중요한 원인
이 과도한 수가인상이므로 종합대책도 당연히 '수가인하'에 초점이 모아져야 
한다고 주장했다. 과연 이러한 건강보험이라는 '곳간'의 위기를 관리하는 것
이 운동진영의 대응이어야 했을까? 그리고 그것은 민중의 이해와 정서에 부합
하는 것이었으며, 현실에서의 구체적인 진보였을까? 
운동진영의 주장 내용과 마찬가지로, 아이러니하게도 경총 등 자본가집단도 동
일하게 주장하였다. 5월 31일 발표한 정부의 종합대책에 대해 경총은 '재정안
정효과가 미약할 뿐 아니라 국민들의 불신과 우려를 해소하기에는 미흡한 
것'이라 평가하며, 여러 대안 중의 하나로 '의약분업과 함께 진행된 수가 인상
의 합리성을 재검토'해야 한다면서 의약분업과 관련 지나치게 편향적으로 이루
어진 수가인상에 대해 객관적으로 재검토할 것을 요구하고 있다. 자본가의 입
장은 중립적인 보험 "가입자"라는 이름 하에 사회보험에 대한 기여율을 줄이고
자 하는 노골적인 시도의 근거로 과도하게 인상된 수가를 지적하며 그것의 인
하를 요구하고 있다는 것이다. 이는 건강보험의 위기를 관리하는 것, 즉 재정
안정화를 이루는 것, 그리고 그것을 위한 제반 투쟁은 그리 진보적이지 않음
을 또렷이 보여 준다. 각론의 차이는 중요하지 않다. 어느 누구도 우리나라 건
강보험제도에 근본적인 변혁이 필요하다는 수사(rhetoric)를 잊지 않는다. 그
리고 시민단체나 자본가집단이나 정부의 정책실패의 책임을 그 "가입자"에게 
전가시키는 것에 반대한다. 모두가 이러저러한 자신이 아는 정책의 묶음을 나
열한다. 그러나 현실의 경향은 곧 '수가인하=현실의 진보'라는 초라한 하나의 
주장으로밖에 나타나지 않았다. 더욱이나 문제는 민주노총을 비롯한 노동운동
진영의 대응도 건강보험이라는 '곳간의 관리자'를 자처하는 관점에서 벗어나
지 못하였다. 

왜곡된 대립구도 - 수구연합 대 개혁연합
운동진영의 대응이 '동상이몽'격으로 결국 정부, 자본가와 다르지 않게, 건강
보험의 '위기 관리'의 역할을 담당하게 된 배경에는 김대중 정부하에서의 보건
의료개혁 정책에 대한 왜곡된 인식이 자리잡고 있다. 알다시피 의료보험통합
과 의약분업은 김대중 정부 보건의료개혁의 대표적인 정책이자, 기존 보건의료
시스템을 변화시킬 계기가 되는 정책이다. 의료보험 통합일원화-의약분업은 시
민운동, 노동운동을 비롯한 운동진영 대다수 세력이 주장하였다. 문제는 김대
중 정부 아래에서 추진되었던 양대 보건의료 정책을 그 자체로 선한 것, 긍정
적인 것으로 보는 시각을 유지하고 있었다는 점이다.
사실 김대중정부의 신자유주의적 전략은 우리나라 보건의료제도 상에서 획기적
인 전환이 될 수 있는 정책과 제도마저 민중의 건강을 위해 쓰이는 유용한 도
구이기는커녕 민중의 피와 땀을 쥐어짜는 무기로 변화시켜 버렸다. 의약분업이
나 의료보험통합은 어떤 면에서는 부조리와 비효율, 전근대성의 척결로도 나타
날 수 있지만, 어떤 측면에서는 '경쟁과 효율'의 논리를 강요하는 측면으로 나
타날 수 있다. 따라서 의료보험통합과 의약분업을 그 자체로 '선하고 긍정적
인 것'으로 판단하는 것은 이 사회가 자본운동의 논리가 관철되는 곳이며, 정
부는 그것을 수행하는 '집행자'의 역할을 담당하고 있다는 사실을 간과하고 있
는 것이다. 
시민운동진영은 의약분업, 의료보험통합이 그 자체로 '개혁적'이라는 인식의 
연장선에서 제도의 왜곡을 초래한 모든 요인들은 개혁을 순행을 방해하는 '보
수수구세력'이라고 규정하였다. 가장 대표적인 대상은 과도한 수가의 인상을 
강제하여 의약분업 자체의 정당성을 훼손하였을 뿐만 아니라 민중의 소중한 피
땀의 건강보험의 곳간을 축내는 '나쁜' 의사집단이었다. 그리고 이를 정책과정
에서 용인한 정부가 그 다음 비판의 대상이었다. 그래서 이들은 김대중정부의 
보건의료개혁을 '개혁연합에서 수구연합으로의 회귀'라고 평가한다. 또한 '수
가인하'를 주요한 요구로 내걸은 입장은 이제 김대중정부아래에서의 '미완의 
개혁'을 완수해야 하는 사명까지 떠맡게 되어버렸다. 

적정과 합의 : 관리되는 위기
그래서 건강보험 재정 위기는 폭발하는 것이 아니라 여러 세력에 의해 관리된
다. 매일 건강보험 재정현황을 발표하고 있는 정부에 의해서, 개인 부담의 확
대를 통하여 공적 지출의 축소를 공공연히 시도하는 자본에 의하여, 그리고 무
엇보다 이 위기의 관리자를 자처하는 시민운동과 개혁연합에 의하여.
건강보험 재정위기에 대한 다양한 해법 중에 사회적 합의 모형이란 것이 있
다. 즉 정부(보험공단)-가입자-공급자가 '저부담-저급여-저수가'체계를 '적정
부담-적정급여-적정수가'체계로 변화시켜야 한다는 것이다. 이는 현재의 건강
보험제도의 문제점을 해결하고자 하는 심정에서 제출된 것이라고 할 수 있다. 
그리고 그것의 핵심은 '곳간'을 지키고자 하는 것이다. 또한 현재의 사회보험
에 대한 자본의 공격이 압도적인 현실에서 일차적으로 방어선을 구축해야 한다
는 당위가 있다. 하지만 이러한 합의모형은 끊임없이 현 의료체계에 대한 정당
화의 기능을 수행하는 것으로 흐를 위험을 내포하고 있다. '공동체·집합적 방
식'이라는 사회보험의 정신에 대한 옹호와 현재의 건강보험제도를 동일시할 필
요는 없음에도 불구하고 예를 들어 이러한 입장은 '보험료 납부 거부'같은 민
중의 투쟁에 대해 사회보험의 정신에 부정적 영향을 끼칠 것이라며 거부하기
도 한다. 그리하여 민중의 투쟁은 그들 자신의 요구에 근거하는 것이 아니
라 '정책적 판단'에 의해 제한되어 왔다. 그리고 그러한 정책적 판단에 의해 
민중의 직접적 요구를 위한 투쟁은 '먼 미래의 일'로 유보되고 미루어져 왔
다.  

먼 미래가 아닌 지금 민중투쟁이 가야 할 길
따라서 우리는 재정의 위기 자체에 관심을 한정할 필요가 없다. 보험재정의 위
기는 일차적으로는 정부의 위기, 자본의 위기이다. 우리가 관심을 갖는 것은 
재원조달의 불형평성, 그것이 유발하거나 초래할 실제 건강 상의 불평등의 심
화이다. 그렇기에 민중의 필요와 무관한 비용의 증가를 지속적으로 재생산하
고 있는 사적 의료제공체계에 대한 투쟁, 무상의료를 장기적 대안으로 설정하
는 것이 아니라 바로 오늘의 투쟁 과제로 전면화하는 것이 절대적으로 필요하
다. 위기의 본질을 왜곡하는 곳간의 열쇠를 자임하며 개혁연합의 기치를 드는 
정치가 필요한 것이 아니라 진정 노동자 민중이 스스로 투쟁할 수 있도록 그 
옆에 함께 설 수 있는 정치가 필요하다.
현재의 건강보험제도는 누구나 만족을 하지 못하는 천덕꾸러기 신세로 전락해 
가고 있다. 정부는 현재의 위기를 '관리'하면서, 건강보험체계에 시장적 질서
를 도입할 유리한 조건을 형성하는 것을 주된 과제로 삼고 있으며, 자본은 민
간의료보험도입으로 대표되는 건강보험제도를 시장적 질서로 재편함으로써 우
리나라 보건의료체계를 '시장의 천국'으로 만들기 위한 고삐를 쥐고 있다. 그
리고 그것의 시도는 지난 해에 발표된 '민간의료보험활성화를 위한 보고서'의 
제출을 통해 가시화되었다. 보건의료에서의 계급투쟁은 이제 '시장적 질서로
의 전면화인가' 아니면 '민중건강을 위한 보건의료체계의 전면적 재편'이냐라
는 기로에 서 있다. 하지만 아직 사적의료체계를 넘어선 민중건강권을 담보할 
수 있는 보건의료체계의 건설이라는 우리의 전략과 투쟁은 노동계급의 힘에 의
해 뒷받침되지 못하거나-그래서 먼 미래의 일로 치부되거나-개별적·지역적 차
원에 국한되고 있는 상황이다.
공공의료 확대투쟁은 아직은 노동자·민중의 직접적 참여와 요구에 의해 조직
되기 보다는 '정책적 수준'에서의 고려와 판단의 영역에 머물러 있는 실정이
며, 그나마 최근 지방자치단체 선거속에서 각 정치세력이 집중적으로 제기하
여 향후 하나의 '정치적 의제'로 전화할 가능성은 존재하지만 여전히 이를 위
한 운동주체의 형성은 이루어지고 있지 못하다. 의료급여제도의 개선을 통해 
그 범위와 대상을 확대하는 투쟁은 민중의 '권리'투쟁으로서, 전 민중의 문제
로서 인식되기 보다는 정부가 베푸는 '시혜의 확대'라는 관점을 가지거나, 투
쟁의 '주체'가 아니라 '대상'으로 인식되고 있는 것이 현실의 모습이다.
건강보험급여확대를 요구하는 투쟁은 재정위기의 과정에서 이는 곧 보험료 인
상으로 연결된다는 대중적 인식이 자리잡혀 있어 투쟁의 조직화가 쉽지 않은 
상황이다. 물론 이러한 투쟁은 향후 민간의료보험 도입과 의료시장개방에 따
른 자본의 공격이 가시화될 경우 이에 대한 반대투쟁으로 집결할 가능성은 충
분히 존재한다. 작년 하반기 구성되었던 '민간의료보험도입반대 공동대책위원
회'는 그 가능성을 보여준 것이라 할 수 있다. 그러나 무엇보다도 이 투쟁의 
민중의 직접적 투쟁으로 상승시키기 위해서는 앞에서 지적한 '관리'라는 관점
을 벗어날 때 제대로된 투쟁의 전개가 가능하다. 또한 의약분업이란 정책기제
가 아닌 의약품 생산, 유통, 관리를 공공적 시스템으로 바꾸어나가는 투쟁은 
더더욱 요원한 실정이다. 
하지만 이러한 투쟁의 한계와 주체역량의 현 상태는 거꾸로 보면 민중건강을 
위한 보건의료체계의 전면적 재편을 위한 투쟁의 싹이 이미 자라나고 있음을 
반증하는 것에 다름 아니다. 문제는 이러한 투쟁의 싹을 키우고 열매맺을 수 
있도록 하는 정치적 전략과 주체의 형성을 가능하게끔 하는 것이다.

노동자건강권쟁취를 위한 노동보건연대회의 집행위원장 강동진