본인부담상한제 7월1일부터 시행 
부서명  /보험정책과 전화번호   
담당자 이형훈 등록일 2004.06.22 
 
 

□ 건강보험적용 본인부담액이 6월간 300만원을 넘지 않도록 하는 본인부담액
상한제가 오는 ’04. 7. 1일부터 시행된다.

 ○ 보건복지부는 ‘04. 6. 22. 국무회의에서 본인부담상한제를 담은 국민건강
보험법시행령개정령이 의결되었다고 밝혔다.

□ 이번에 시행되는 건강보험 본인부담액상한제에 따라,

 ○ 건강보험 가입자가 요양기관을 이용하고서 지불하는 건강보험적용 본인부
담액이 6월간 300만원에 이르면 본인이 더 이상 부담하지 않고, 국민건강보험
공단이 초과금액 전액을 부담하게 된다.

 ○ 당초 입법예고안과 같이, 건강보험적용 진료비에는 입원진료비 외에 외래
진료비 및 약제비가 포함되며, 비급여 항목은 제외된다.

   - 향후, 비급여 항목(100/100항목 포함)은 단계적으로 급여항목으로 전환하
여 지속적으로 건강보험의 보장성을 확대해 나갈 계획이다.
    ※ ‘05년 : 자기공명영상진단(MRI), '07년 : 초음파검사 등

□ 상한제 적용 및 환급절차에 있어서,

 ○ 동일요양기관 계속입원으로 본인부담액이 300만원에 도달하는 경우, 환자
는 수납단계에서 바로 상한제를 적용받아 300만원까지만 요양기관에 지불(사전
적용)하고,
   - 요양기관은 나머지 비용을 요양급여비용의 일부로 심사평가원에 청구하
여 공단으로부터 비용을 지급받게 된다.

 ○ 그 외에 외래환자나 입원환자로서 진료건당 본인부담액이 300만원 미만인 
경우, 환자는 요양기관에 본인부담금 전액을 지불하고,
   - 공단은 이 환자의 부담액을 누적관리하여 대상자에게 알리고, 6월간 300
만원 초과금액을 환자에게 사후에 환급한다.

□ 상한제는 2004년 7월 1일 이후에 실시하는 보험급여분부터 적용되므로, 그 
이전의 진료비에 대해서는 소급적용이 되지 않으며,

 ○ 기산일은 입원일을 원칙으로 하되, 예외적으로 외래초일(예. 만성신부전
증 : 혈액투석환자)을 인정하게 된다.

□ 한편, 현행 보상제(30일간 본인부담액이 120만원 초과시 초과금액의 50% 보
상)를 그대로 유지하면서 상한제를 새로이 도입함에 따라, 보상제와 상한제는 
별개의 제도로 운영하게 된다.

 ○ 따라서, 상한제의 혜택을 받은 만성·중증환자가 보상제의 요건에 해당하
는 경우에는 보상금도 받을 수 있어 짧은 기간 동안에 집중적으로 많은 진료비
를 부담하는 고액·중증환자에 대한 진료비 부담은 더 완화될 것으로 기대된
다.